Fersenschmerzen
Ursache und Therapie der Fersenschmerzen
Plantarfasziitis
Bei der Plantarfasziitis handelt es sich um eine krankhafte Veränderung im Übergang zwischen Sehnen und Knochen (Enthesopathie), die stark schmerzhaft werden kann.
Im Volksmund spricht man häufig von einem Fersensporn, der im Röntgenbild als knöcherne Ausziehung am Fersenbein dargestellt werden kann. Es gibt allerdings bislang noch keinen sicheren Zusammenhang zwischen dem Auftreten eines Fersensporns und der vorliegenden Beschwerden. Beides kann unabhängig voneinander vorkommen.
Histologische Untersuchungen haben gezeigt, dass die Veränderungen im Bereich der Plantarfaszie wie eine Vorschädigung durch Mikrotraumata aussieht und diese reversibel sind. Es handelt sich somit um eine relative Überbelastung bei der Erkrankung und nicht um den radiologisch gesicherten Fersensporn. Man sollte daher eher von einer Ansatztendinose der Plantarfaszie als Erkrankungsbild sprechen.
Dieses Verständnis ist für den Patienten bzw seiner Therapie entscheidend. Dies bedeutet, dass die multimodale konservative Therapie entscheidend ist und nicht die operative Abtragung des Fersensporns.
Symptome
In der Regel klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des plantaren Fersenbeins, meistens etwas medial der Mitte. Die Schmerzen treten häufig nach längerer Belastung auf. Sie können aber auch direkt morgens nach dem Aufstehen oder beim ersten Schritt nach längerer Ruhephase auftauchen. Die Beschwerden können durch die Dorsalextension der Zehen verstärkt oder ausgelöst werden, da hierdurch die Plantarfaszie gespannt wird. Die Schmerzen werden von den Patienten häufig als brennend oder ziehend beschrieben.
Klinische Untersuchung
Der Patient mit Fersenschmerzen wird im Gang, im Stand, sitzend bei hängendem Fuß sowie liegend untersucht. Das Gangbild des Patienten, die Fuß– und die Beinachse sind sehr wichtig. Wenn ein Achsfehler vorliegt kann dies zu vermehrten Scherkräften führen, was wiederum ein Überlastungssyndrom begünstigt. Desweiteren wird die Plantarfaszie auf Druckschmerzhaftigkeit untersucht und die Vorspannung angeschaut. Mit dem sogenannten Silfverskiöld-Test wird die Vorspannung des M. gastrocnemius sowie der Achillessehne getestet: Die Dorsalextension im oberen Sprunggelenk bei gestrecktem Knie sowie bei gebeugtem Knie. Liegt ein Unterschied zur Untersuchung bei gestrecktem Knie vor liegt eine Verkürzung der Wadenmuskulatur vor.
Die Druckschmerzhaftigkeit wird am Ansatz der Plantarfaszie geprüft sowie am Ansatz der Achillessehne und im Verlauf der Achillessehne, um die Schmerzen genau differenzieren zu können. Bei Verdacht auf ein Nervenengpasssyndrom des Nervus tibialis posterior mit seinen Aufzweigungen wird das Hofmann-Tinel Zeichen überprüft. Typisch für das Engpasssyndrom sind Sensibilitätsstörungen an der Fußsohle.
Differenzialdiagnosen
Beim Tarsaltunnelsyndrom klagen die Patienten über brennende oder ziehende Schmerzen. Die Schmerzen treten häufig auch in Ruhe auf ohne Belastung. In ca 20% der Fälle, die über Fersenschmerzen klagen ist der Baxter-Nerv verantwortlich. Dies ist ein Ast des Nervus plantaris lateralis. Dieser versorgt das Periost am Fersenbein.
Es gibt in der Wadenmuskulatur Muskelverhärtungen, die druckempfindlich sein können und bis zur Ferse hin ziehen können. Diese können auch für die Verkürzung der Gastrocnemius-Muskeln verantwortlich sein. Man muss auch zwischen den begleitenden Schmerzen am Ansatz oder im Verlauf der Achillessehne unterscheiden.
Tendinöse Xanthome sind Fettablagerungen im Bereich der Ferse mit z.B.Verbreiterung des Sehnenansatzes. Eine Ursache kann dafür auch eine familiäre Hypercholesterinämie sein ( zu hoher Cholesterinspiegel im Blut).
Bei einer Reizung der S 1 Wurzel durch z.B. einen Bandscheibenvorfall kann es zu sogenannten ischialgieformen Beschwerden kommen, die bis in die Ferse strahlen. Zusätzlich haben die Patienten allerdings Schmerzen im gesamten Bein bis in die Ferse und den kleinen Zeh.
Wenn Patienten über Schmerzen im Bereich der hinteren Ferse klagen kann dies auch ein Erstsymptom für eine seronegative rheumatische Erkrankung sein wie z.B. M. Bechterew, Psoriasis Arthritis, M. Reiter.
Beim Fersen-Fett Syndrom handelt es sich um ein klinisches Bild, bei dem die Patienten ( meist ältere Menschen und Diabetiker) über belastungsabhängige Schmerzen im Bereich der druckaufnehmenden Stelle am Calcaneus klagen. Die Schmerzen sind lokal direkt auf der belasteten Stelle. Es bestehen keine Ruheschmerzen. Die Schmerzen entstehen meist durch eine geringere Elastizität des Fersenfettpolsters.
Bei verminderter Knochendichte kann es im Bereich des Calcaneus auch zu einer Stressfraktur kommen . Der Calcaneus ist nach den Metatarsalia am häufigsten von solchen Stressfrakturen betroffen. Dieser äußert sich meist als ein diffuser Schmerz im Clacaneus, der auch in Ruhe auftreten kann. Weitere Ursachen können noch Fremdkörper, M. Ledderhose, Tumore, Arthrose des subtalaren Gelenkes, Folgen eines Traumas usw sein.
Apparative Diagnostik
Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung kann eine Ursache für ein Tarsaltunnelsyndrom aufgedeckt werden. Z.B. wenn die Ursache für die Enge Ganglien, Verdickungen der Beugesehne sind. Auch Bursitiden am Ansatz der Plantarfaszie können dargestellt werden sowie ein Fersensporn.
Mit Hilfe der Röntgenaufnahme können hauptsächlich Fußfehlstellungen sowie weitere knöcherne Befunde wie z.B. ein Fersensporn oder eine Haglundferse festgestellt werden. Mit Hilfe eines MRT ( Kernspinuntersuchung) kann man ein Tarsaltunnelsyndrom nachweisen. Es lassen sich Nerven, Arterien, Venen, Sehnen und auch Veränderungen im Bereich der Plantarfaszie nachweisen.
Therapie
Das Ziel der Therapie ist es den Patienten im Alltag und beim Sport möglichst schmerzfrei zu bekommen. Desweiteren sollte dieses Ziel schnellst möglich erreicht werden und der schmerzfreie Zustand soll nach Möglichkeit so lange wie möglich beibehalten werden bzw es sollten keine Rezidive mehr auftreten. Damit keine Rezidive auftreten ist eine weitere präventive Behandlung wichtig.
Die Ursache der Beschwerden liegt meist darin, dass die Belastung des Patienten höher ist als seine Belastbarkeit. D.h. die erste Therapiemaßnahme sollte sein, versuchen die Belastung zu reduzieren und gleichzeitig die Belastbarkeit zu erhöhen.
Welche Therapieformen gibt es?
Wenn ein Patient über akute Schmerzen klagt sollte als erste Therapiemaßnahme eine Belastungspause erfolgen. Begleitend dazu kann eine lokale antientzündliche Therapie erfolgen. Weitere antientzündliche Maßnahmen sind z.B. Kälteanwendungen (Kryotherapie), Quarkwickel, Retterspitzumschläge oder Elektrotherapie, die sogenannte Jontophorese. Zusätzlich können auch systemische nichtsteroidale Antiphlogistika eingenommen werden.
Man kann für eine kurze Zeit auch einen Fersenkeil aus Silikon nutzen, um die Achillessehne zu entlasten und die Spannung aus Achillessehne-Fersenbein-Plantarfaszienansatz zu nehmen. Es ist sehr wichtig dieses nur für eine kurze Zeit anzuwenden, da es ansonsten zu einer weiteren Verkürzung der Wadenmuskulatur kommen kann und dies das ursächliche Problem weiter verschlimmern kann.
Sehr wichtig ist die unterstützende physiotherapeutische Mitbehandlung mit Dehnung der Wadenmuskulatur. Diese kann postisometrisch oder exzentrisch erfolgen. Es ist sehr wichtig, dass diese bei der Physiotherapie erlernten Übungen täglich mehrfach und über einen längeren Zeitraum in Eigenregie weiter fortgesetzt werden. Nur so erhält man einen zufriedenstellenden Behandlungserfolg. Zusätzlich kann Querfriktion am schmerzhaften Ansatz durchgeführt werden. Dies kann z.B, manuell mit einem Igelball erfolgen oder einem Kochlöffel.
Einlagenversorgung
Das wichtigste bei der Einlagenversorgung ist es die schmerzhaften Bereiche zu entlasten. Bei der Anfertigung der Einlage müssen die druckschmerzhaften Stellen genau festgestellt werden und entsprechend markiert werden. Diese Stellen sollten durch eine Weichbettung und gewisse Aussparungen entlastet werden. Der nicht schmerzhafte Anteil der Ferse kann eher fest sein, um möglichst viel Last aufnehmen zu können. Auch eine gute Abstützung des Längsgewölbes ist wichtig sowie eine zusätzliche Korrektur der Valgusachse.
Nachtlagerungsschienen
Eine Nachtlagerungsschiene kann individuell als Gipslagerungsschiene oder nach Maß durch den Orthopädietechniker als Kunststoffschiene angefertigt werden. Des weiteren gibt es auch konfektionierte Orthesen. Alle diese Schienen halten den Fuß in Dorsalextension, so dass eine Dehnung stattfinden kann.
Injektionen
Wenn die bisher genannten Maßnahmen nur zu mäßigem Erfolg führen kann man eine Injektionsbehandlung mit einem lokalem Anästhetikum durchführen. Diese Injektionsbehandlung kann gff in einem Abstand von 1 bis 2 Wochen bis zu 3x erfolgen.
Es kann auch eine Injektionsbehandlung mit 200IE Botulinomtoxin (Dysport, Ipsen-Pharma) erfolgen. Es kommt zu einer signifikanten Reduktion der Schmerzen und Abnahme der Dicke der Plantarfaszie. Desweiteren gibt es die Möglichkeit zur Injektion mit Blutplättchen angereichertem Plasma (PRP).
Stoßwellentherapie
Die extrakorporalen Stoßwellentherapie zeigt eine gute Erfolgsquote.
Operatives Vorgehen
Die Entscheidung zur Operation erfolgt erst nach monatelanger wenn nicht sogar jahrelanger erfolgloser Therapie mit intensiver konservativer Maßnahmen.
Achillessehnenschmerzen
Bei Schmerzen im Bereich der Achillesehne kann es sich um verschieden Ursachen handeln.
Bei der sogenannten Achillodynie kann es sich um eine Entzündung der Sehnenscheide ( Peritendinitis) handeln, um einen Verschleißprozeß der Sehne oder um eine Reizung am Übergang der Achillessehen zum Fersenbein ( Insertionstendinopathie). Desweiteren kann es auch zu einer mechanischen Reizung durch eine Haglund-Exostose kommen. Dies ist eine knöcherne Prominenz im Bereich des dorsalen Fensenbeins. Infolgedessen kann es zu einer entzündlichen Reizung des Schleimbeutels (Bursa) zwischen der Achillessehne und dem Fersenbein kommen. Dies bezeichnet man als Bursitis subachilleae. Diese mechanische Reizung kann noch zusätzlich durch Druck von außen d.h. durch die Fersenkappe des Schuhwerks verstärkt werden.
Ein Schmerz im Bereich des hinteren Fersenbeins kann auch durch einen echten dorsalen Fersensporn entstehen. Dies ist eine knöcherne Ausziehung im Bereich des Fersenbeins, welcher durch Verkalkung der Achillessehne an ihrem Ansatz entsteht.
Bei der Untersuchung sieht man häufig Schwielen im Bereich der hinteren Ferse. Dies deutet auf eine erhöhte Druckbelastung hin. Wenn sich diese schmerzhaften Stellen im Bereich des lateralen also seitlich des Ansatzes der Achillessehn zeigen kann dies auf einen dorsolateralen Fersensporn hinweisen mit einer Bursitis subcutanea calcanea.
Wenn Beschwerden vor dem Ansatz der Achillessehne bestehen handelt es sich wahrscheinlich um eine Haglundferse mit einer Bursitis tendinitis calcanei. Mit dem Röntgenbild kann man diese beiden Ursachen voneinander unterscheiden.
Therapie
Es ist wichtig, dass die konservative Therapie früh gestartet wird. Im Vordergrund steht die Dehnung der verkürzten Wadenmuskulatur. Zusätzliche postisometrische Übungen sind sinnvoll genauso wie Querfriktion am schmerzhaften Sehnenansatz. Im Sommer kann man hinten offene Schuhe tragen ansonsten ist eine Druckentlastung im Bereich der Ferse durch eine Weichbettung wichtig.
Zusammenfassung Fersenschmerz
Bei Beschwerden im Bereich der Ferse sollte man frühzeitig den Orthopäden aufsuchen. Es ist ein Beschwerdebild worunter viele Patienten leiden. Es gibt viele verschieden Ursachen für Fersenschmerzen. Daher ist es wichtig, dass die richtige Diagnose gestellt wird, um adäquat behandeln zu können. Die Grundlage für einen Behandlungserfolg ist die ausführliche Anamnese und Untersuchung sowie das Abklären aller in Frage kommender Krankheitsbilder, um eine umfassende Diagnose stellen zu können. Die Platarfasziitis ist eine der häufigsten Formen des Fersenschmerzes. Sie wird im Volksmund häufig als Fersensporn benannt, da häufig eine knöcherne Ausziehung an der Ferse beobachtet wird. Diese knöcherne Ausziehung ist jedoch eher die Folge als die Ursache der Erkrankung.
Die Plantarfasziitis wird in der wissenschaftlichen Literatur auch als Ansatztendinose der Plantarfaszie genannt. Als Therapie kommen v.a. Dehnungsübungen, manuelle Therapie, Einlagen, Orthesen sowie Injektionen mit lokalem Anästhetikum oder auch Botulinumtoxin sowie die Stoßwellenbehandlung erfolgversprechend zum Einsatz. Als Differenzialdiagnose muss an M. Ledderhose, Engpasssyndrome des Nervus tibialis posterior und seiner Äste gedacht werden.
Weitere Ursachen der Beschwerden können posttraumatisch, onkologisch, infektiös oder vasculär sein.
